La corruption de la médecine factuelle

Eh bien, il est assez bien accepté que le père fondateur du mouvement moderne de la médecine basée sur les preuves est le docteur David Sackett. Et je suis en train de parler à un médecin qui a travaillé avec le docteur Sackett, Robert, je crois que vous avez travaillé avec lui au Canada.

Oui, il y a longtemps, David, Dave et moi étions responsables des deux équipes d’admission de l’université McMaster, à Hamilton, en Ontario, et Dave et moi nous rencontrions presque tous les jours de la semaine lorsque nous faisions nos tournées. C’était donc l’époque où les idées de la médecine basée sur les preuves étaient développées et je ne pense pas avoir rencontré beaucoup de personnes plus enthousiastes ou plus désireuses de transmettre ces idées. Les idées et ensuite ont plongé.

Nous pourrions donc aussi agir en conséquence.

Et s’est-il vraiment efforcé de mettre en pratique les données probantes telles qu’elles étaient à l’époque dans sa pratique clinique et dans son enseignement ?

Tout à fait. En fait, ça nous rendait fous parce que je ne pouvais jamais finir une visite de salle parce qu’il vous voyait dans la salle, il courait et disait : « Regardez, venez par ici, je suis en train de passer en revue certaines de ces idées ». Et donc c’était un tutoriel constant pour nous tous. Mais une chose que je dirai, le concept de Dave de la médecine basée sur les preuves est très différent de la façon dont il a été traduit pour les personnes qui veulent utiliser des éléments de cette médecine pour leurs propres besoins. J’ai trouvé ses idées très excitantes à l’époque. Une sorte d’innovation. Mais, vous savez, suggérer que les gens faisaient des choses en médecine avant Dave Sackett parce que nous ne faisions pas les choses sur la base de preuves, bien sûr, est totalement absurde. Ce que Dave a fait, il a rassemblé 3 éléments. Il a rassemblé l’idée qu’une analyse de la science de bonne qualité en médecine était d’une importance critique. Il a identifié les essais contrôlés randomisés bien menés comme étant au sommet de la hiérarchie de ce profil de preuves. Mais il a impliqué deux autres domaines très importants. Premièrement, les informations, les connaissances et l’expérience du clinicien expérimenté. Vous pensiez que c’était extrêmement important parce que la médecine n’est pas seulement une science et que la science est toujours un peu limitée. Vous savez, vous faites une étude sur une maladie peu commune et la maladie peut avoir une grande variété de présentations. Vous pouvez trouver qu’à un certain composant vous faites un essai de contrôle randomisé qui peut ne pas être incroyablement pertinent pour d’autres personnes avec un diagnostic similaire. Et vous savez, il y a de nombreuses façons de discuter de cela. C’était donc le premier ajout à l’analyse des données, la deuxième édition et le troisième volet concernait les attentes des patients. David a toujours pensé, à juste titre, que le rôle du patient était incroyablement important, ce qui nous ramène à la question. Ce que je considère comme l’une des bases d’une bonne médecine clinique, c’est la relation entre le médecin et le patient. Donc la relation médecin-patient qui est vraiment une façon de décrire la contribution de Dave en disant que dans ma médecine basée sur les preuves, je comprends l’importance de cette relation. La chose dévastatrice qui s’est produite, certainement dans mon pays à la suite du COVID, est que cette partie importante de la médecine basée sur les preuves est essentiellement retirée de l’équation. Les médecins ne peuvent plus prendre ces décisions en utilisant des médicaments ou en donnant des informations dans le cadre du consentement éclairé de la manière dont Dave l’avait prévu. J’ai déjà écrit quelque part que je pense que Dave se retournerait dans sa tombe. Mais Dave est mort il y a quelques années, il se retournerait dans sa tombe s’il voyait la façon dont son concept de médecine basée sur les preuves est utilisé pour manipuler la façon dont les choses se passent maintenant. Parce qu’en un sens, je ne considère pas le contrôle comme une chose importante en médecine, mais il est certain que les aspects de la médecine liés à la participation et au contrôle que j’aurais pu avoir il y a quelques années disparaissent très rapidement.

Je pense que c’est remarquablement décevant, n’est-ce pas, le fait que maintenant les cliniciens ne sont pas vraiment et je ne pense pas que ce soit un mot trop fort pour dire qu’ils ne sont pas autorisés. d’utiliser leur discrétion clinique, leur perspicacité clinique construite sur des années et parfois des décennies. Et nous avons tous deux été dans cette situation de nombreuses fois. Il m’arrive parfois d’entrer dans un box, de voir un patient et de ne pas être satisfait de lui. Je ne sais peut-être pas pourquoi. Vous savez, pensez-y maintenant, je ne suis pas du tout content que ce patient n’aille pas bien. Je n’arrive pas à mettre le doigt dessus. Vous allez chercher le consultant, vous commencez à faire quelques tests. Et vous découvrez qu’il y a une pathologie significative que j’ai pu évaluer intuitivement, simplement parce que c’est quelque chose que vous faites depuis ? Quelques décennies que cela semble être supprimé maintenant dans les dépenses et remplacé par des protocoles assez rigides et une approche presque dictatoriale du diagnostic et du traitement.

Je pense que le pire dans cette approche de la médecine clinique du haut vers le bas, au compte-gouttes. La façon d’aborder la médecine clinique est que ce ne sont pas les médecins expérimentés qui mettent en place cette approche de protocole goutte à goutte. Ce sont des personnes qui sont en dehors de la relation médecin-patient, parfois avec peu ou pas d’expérience clinique. Je dois sourire de temps en temps quand je vois ces personnes très puissantes dans le monde, en particulier en Amérique, faire toutes sortes de déclarations dogmatiques. Je sais qu’ils n’ont pas réellement vu un patient depuis 20 ou 30 ans, voire jamais. Et ils ne participent certainement pas activement à la prise de ces décisions, car les décisions cliniques ne sont pas seulement fondées sur la science, mais aussi sur l’expérience. Chaque patient est différent, ce qui fait de la médecine clinique un domaine si stimulant et si intéressant à travailler. Je travaille dans le domaine de l’immunologie clinique, où il n’y a certainement pas deux patients identiques et où il faut s’asseoir et réfléchir. Il faut donc s’asseoir et déterminer avec le patient ce qui est important et donner la priorité à ces domaines d’importance. Vous utilisez les informations dont vous disposez pour traduire cela et vous élaborez un programme pour chaque patient séparément.

Et si nous prenons la troisième composante, l’attente du patient et l’interaction du patient avec le clinicien. Je veux dire, si cela fonctionne bien et que les attentes du patient sont satisfaites, alors nous maximisons sûrement l’effet placebo, qui, à mon avis, ne devrait jamais être minimisé. Parce qu’ils veulent l’effet de la thérapie et si je peux avoir l’effet placebo aussi, merci beaucoup, je l’aurai certainement.

Ne vous méprenez pas sur l’effet placebo. En tant qu’immunologiste, nous nous sommes beaucoup impliqués il y a quelques années et nous avons développé un certain nombre d’études montrant la science de l’effet placebo et une grande partie de l’effet placebo est basée sur le conditionnement. Si vous revenez à Pavlov, qui faisait sonner la cloche pour que les chiens aient faim et salivent, ce type de conditionnement fait partie intégrante de l’effet placebo. Et il est connu que vous pouvez effectivement conditionner en utilisant des technologies psychologiques et l’exposition, par exemple, à des goûts uniques factices. Vous avez un exemple, nous étions en train de mettre en place une étude. Avec un de mes amis qui s’occupait de patients souffrant d’une dépendance à l’héroïne et qui dirigeait des programmes de méthadone, je me souviens qu’il a dit que si nous pouvions faire en sorte que la dose de méthadone soit inférieure à 100 milligrammes par jour, il me serait beaucoup plus facile d’aider ce patient à surmonter sa dépendance. Mais il a dit que j’utilisais ces doses massives de méthadone et j’ai dit, eh bien, écoutez, vous savez, utilisons le conditionnement pour voir si nous pouvons associer la méthadone au goût unique du sucre. Pour que nous puissions progressivement réduire la dose. Maintenant, vous pouvez le faire chez les souris. Malheureusement, nous n’avons jamais pu réaliser cette étude parce que les grandes entreprises pharmaceutiques à qui nous avons demandé des fonds nous ont dit : « Comment diable pourriez-vous obtenir un brevet sur cette étude ? » Nous avons suivi la voie naturelle des bonnes idées, mais je suis sûr que ça marcherait. Les aspects relationnels que vous mettez ensemble qu’aucun essai contrôlé randomisé, qui est très artificiel, ne va vous aider.

Et cette relation clinicien-patient si vous obtenez un effet placebo positif ? Il peut être remarquablement puissant, n’est-ce pas ? Vous pouvez vraiment obtenir des choses qui semblent presque.

Miraculeux, non ? Absolument. Vous absolument. En tant que monologuiste clinique, nous avons rencontré des patients que je voyais depuis de nombreuses années et qui souffraient de maladies auto-immunes. Nous avons mis en place un programme d’infirmières, probablement le premier programme d’infirmières praticiennes au monde dans le domaine des maladies auto-immunes, en particulier le LED ou lupus systémique, Seraphim, Mitosis et d’autres personnes, et nous avons réalisé des études qui ont montré que si les patients arrivaient dans un programme d’infirmières praticiennes, où ils se trouvaient. En parlant avec les infirmières, il n’y avait aucune différence dans la thérapie de base, mais les personnes qui avaient l’expérience de l’infirmière praticienne s’en sortaient remarquablement mieux que celles qui n’étaient pas exposées à cet apport plus large de thérapie non interventionnelle si vous voulez.

C’est donc vraiment la qualité de l’interaction humaine qui permet la formation d’une relation, n’est-ce pas ?

C’est le cas. C’est une question de relation, de confiance et de communication.

Et l’inverse de cela, bien sûr, c’est que si ce n’est pas là, surtout à l’ère de la télémédecine et des choses où vous ne voyez pas votre médecin très souvent. Je pense que cela a la possibilité d’effets nocebo, qui sont probablement tout aussi effrayants.

Je ne pourrais pas être plus d’accord. Je pense qu’avec la pandémie de COVID, toute ma médecine clinique s’est faite par télémédecine ou par téléphone et c’était frustrant pour moi, frustrant pour les patients. Mais ce qui est intéressant, c’est que maintenant que nous avons dépassé cette phase aiguë, les patients aiment bien ne pas avoir à se lever tôt le matin. Je peux me lever tôt le matin, mais eux n’aiment pas se lever tôt le matin. Ils veulent un téléphone. Ou une consultation par téléphone, ce qui est correct si vous ajustez simplement les doses, mais c’est très différent de quelqu’un qui est assis là et avec qui vous communiquez et c’est intéressant que vous souleviez cette question parce que c’est quelque chose qui me tient à cœur et je viens de dire aux filles du bureau où je travaille que je ne veux plus avoir à le faire. La télé, à moins que ce soit quelqu’un qui soit très loin et qui n’ait pas d’autre choix. Il ne s’agit pas de décrier la valeur de la télémédecine, car dans de nombreuses circonstances, je travaille avec un nouvel Institut de recherche en médecine rurale en Nouvelle-Galles du Sud et j’ai fait un circuit des programmes médicaux du programme de formation aborigène. J’ai été très impressionné par la façon dont ils utilisent la télévision et la communication dans l’Outback de la Nouvelle-Galles du Sud pour la gestion.

Je veux dire que je trouve que, surtout avec les patients malades, vous savez, être capable de toucher votre patient, vous pouvez obtenir tellement d’informations à partir de ça, la sensation de la peau, à quel point il est en sueur, quelle température il fait, vous savez, quelque chose d’aussi simple que ça, vous pouvez obtenir tellement d’informations cliniques. Et en plus de cela, je pense que si les patients sont touchés correctement et professionnellement. C’est remarquablement rassurant pour le patient.

Oui, je pense qu’une partie très importante de cela aussi est que si vous êtes assis dans une pièce, souvent le partenaire ou un ami proche ou un parent viendra avec eux et vous finissez par avoir, si vous aimez une approche d’équipe et cette sorte de communication est inhibée lorsque vous avez mis un écran entre vous et le patient. Je pense juste qu’il est rare, rare d’avoir plus d’une personne sur un écran, alors que si vous en avez. Je trouve en particulier que les femmes sont incroyablement importantes, elles vont capter des choses que leur mari, il dira « je vais bien, je suis super, allez-y, c’est typiquement masculin », alors qu’elle dira « attendez une seconde ». Vous savez, pourquoi est-ce que vous ne dormez pas la nuit, vous vous réveillez de mauvaise humeur, vous avez toutes ces choses qui font partie de l’équation et qui contribuent à ce que cet individu soit juste un individu.

Incroyable, fascinant, Robert. Donc je vote pour revenir à David Sack. C’est l’idée originale où nous avons autant de science que possible avec autant d’empirisme et nous recueillons toutes les données de haute qualité que nous pouvons obtenir, sans les critiquer, mais cela doit être filtré par l’expertise et l’expérience individuelle et cela doit être filtré par l’expérience du patient et l’interrelation du patient avec ses cliniciens et ses soignants. Et nous avons ces trois éléments ensemble. Nous avons plus de chances d’optimiser l’évaluation et les soins du patient.

Je voudrais juste ajouter qu’en ce qui concerne la façon dont les idées de David ont été traduites à travers les âges. Ces âges maintenant. C’est devenu. Mais il y a des gens qui disent, ça doit être un essai contrôlé randomisé. Ils l’ont réduit à un essai contrôlé randomisé sans se rendre compte que les essais contrôlés randomisés sont très gênants et difficiles dans une pandémie. Si nous regardons le COVID, il n’y a eu aucun essai contrôlé randomisé montrant que les vaccins préviennent les maladies graves. Il s’agit d’un grand nombre d’études d’observation et il existe de nombreuses manières différentes d’obtenir des informations. Oui, je pense que nous avons parlé à plusieurs reprises de certains médicaments bon marché qui peuvent être utilisés et qui sont très efficaces. Mais il y a des gens qui veulent s’en passer, pour quelque raison que ce soit, et ils disent : » mais où est l’essai de contrôle randomisé ? » Il y a pas mal d’essais de contrôle randomisés, mais l’accent mis sur l’essai de contrôle randomisé a complètement fait oublier l’importance de l’analyse des données. Toutes les informations disponibles, parfois l’expérience d’un patient ou un rapport de cas unique, peuvent fournir des informations et une compréhension que vous ne verrez jamais dans un essai contrôlé randomisé. Les études d’observation réalisées par des cliniciens sérieux sur l’utilisation de plusieurs médicaments tels que l’ivermectine, l’hydroxychloroquine, montrent des résultats radicalement différents, mais personne ne veut les prendre en compte parce que… bien qu’il ne s’agisse pas d’une étude randomisée, il s’agit d’une étude de cas. Bien qu’il ne s’agisse pas d’un essai contrôlé randomisé, je demande maintenant qui contrôle ce scénario ? Qui contrôle ce récit ? Parce que les essais contrôlés randomisés sont des études de plusieurs millions de dollars payées par les compagnies pharmaceutiques et ce sont elles qui décident qui participe à l’essai contrôlé randomisé. N’y mettons pas les personnes âgées. Le DME peut ne pas fonctionner très bien avec les personnes de moins de 55 ans. Ils le font et c’est compréhensible avec les résultats. Ils le font et c’est compréhensible avec des résultats qui vont soutenir leur médicament ou leur vaccin particulier et nous devons comprendre l’importance de toutes les informations qui sont analysées. Il y a des gens qui ont examiné un Irakien de la valeur et sans aucun doute de bons essais randomisés sont des essais contrôlés loin en haut du tas, mais il y a beaucoup de mauvais essais contrôlés randomisés autour aussi.

Oh oui, bien sûr. Et qui choisit les produits sur lesquels on fait les essais ? Et qui rédige les données et toutes les complications qui sont associées aux intérêts potentiels ?

Autour de ce conflit, le conflit est si grand. Maintenant, vous savez, vous devez demander à chaque docteur qui fait une étude, vous savez, qui est payé pour l’étude, combien vous êtes payé ? Je veux dire, il y a d’énormes sommes d’argent impliquées et nous n’entrerons pas dans les détails, mais je pense que la plupart d’entre nous savent que c’est un gros, gros problème.

Et je pense qu’ayant travaillé avec le Docteur Sackett, vous savez qu’il serait consterné par cela.

Comme je l’ai dit précédemment, je pense qu’il se retournerait dans sa tombe s’il pouvait voir la façon dont ses idées ont été traduites dans la prise de décision et le COVID.

Mais comme toujours, un point de vue fascinant. Quelqu’un a travaillé avec David Sackett. Assez étonnant. Et comme toujours, merci beaucoup pour votre contribution.